301医院教学病例:先天性肾上腺发育不良伴低促性腺激素性性腺功能减退症

编辑:dd时间:2021-03-17 10:05点击:

男, 32岁,主因“皮肤色素沉着30余年,发育迟缓15年余;怕冷、少汗2年余”于2014-6-25入院。患者系第1胎第1产,足月顺产,出生时体重3.4kg,无窒息史,阿氏评分不详,母亲在妊娠期无长期接触酸、碱等化学品,无放射线接触史,无上呼吸道感染史,无服药史。出生时口唇略黑紫,家长未在意。5岁时就诊于外院,完善检查后诊断为“原发性肾上腺皮质功能低下”,口服氢化可的松5mg /日,逐渐加量至20mg /日口服,前10年规律,约15岁以后未规律服药至今,自述平时喜咸食,乏力,易感冒。

患者出生时无特殊,外生殖器未发现异常,患者母亲产后无乳,奶粉喂养,约半岁时添加辅食,1岁半学会走路,说线岁上小学,学习成绩中等,体力较同龄儿童略差,身高较同龄儿童相当,于15岁左右出现喉结、变声,阴茎增长,阴毛生长稀疏,睾丸未见明显增大,同时出现晨勃、遗精,约25岁时于外院诊为“性腺功能减退”,应用十一酸睾酮2ml/月肌注,用药约3年后自行停药。

既往史、个人史无特殊30岁结婚,未育。家族史:父母健在,母亲患有糖尿病。

体温:36℃,脉搏:84次/分,呼吸:18次/分,血压:95/70mmHg,身高:176cm,指间距:178cm,下部量:93cm,上部量:83cm,体重:66.5kg,BMI:21.47kg/㎡,皮肤粘膜色素沉着,颜面皮肤、齿龈、口唇、舌尖、乳晕较明显,脐周皮疹,阴毛稀疏,双侧睾丸大小约2ml,阴茎牵长约9cm。

7、睾丸彩超示双侧睾丸体积缩小,左侧约0.7×1.8cm,右侧约0.7×1.9cm;

该患者于婴幼儿时即出现皮肤色素沉着,临床有喜咸食,乏力,易感冒等症,结合其低皮质醇、高ACTH,故诊断考虑为原发性肾上腺皮质功能减退。该患者既往体健,无任何手术、外伤、或结核病史,肾上腺CT示双侧肾上腺萎缩,考虑为先天性肾上腺发育不良。需要与先天性肾上腺皮质增生所致肾上腺皮质功能减退相鉴别,如21羟化酶、11ß羟化酶、17а羟化酶缺乏症等,先天性肾上腺皮质增生症除表现为低皮质醇、高ACTH,还可伴有性腺发育的问题,如性早熟或两性畸形,高血压低血钾等,肾上腺CT表现为肾上腺增生,故该患者可以排除先天性肾上腺皮质增生所致肾上腺皮质功能减退。该患者表现为性腺发育不良,性腺功能低下,性腺功能检查提示为低促性腺激素性性腺功能减退症,病变应位于垂体或下丘脑。该患者无手术外伤史,垂体核磁未见异常,无嗅觉障碍,GnRH兴奋试验LH、FSH反应欠佳,延长兴奋试验LH、FSH反应有所增强,提示病变应位于下丘脑。:该患者儿童期起病,表现有典型的肾上腺皮质功能不全症状,高ACTH、低皮质醇血症。青春期年龄后性不发育,促性腺激素和睾酮水平均为青春期前水平,GnRH刺激LH不能达到正常反应高度;类宦官体型,骨龄落后,临床高度疑诊先天性肾上腺发育不全。

先天性肾上腺皮质发育不全(adrenal hypoplasia congenita,AHC)是一种罕见疾病,患病率约为1/12 500,而伴有DAX一1基因突变的x一连锁AHC的发生率更低。该病患者多在幼儿早期因肾上腺皮质功能减退的症状就诊,由于处于青春期前状态而性腺发育不全往往不易被发现。AHC主要的临床变现为肾上腺皮质功能和性腺功能低减,但病程进展不同,临床表现多变,给临床诊断带来难度,需通过DAX1/NROB1基因检测。DAX一1基因为孤儿核受体,在肾上腺皮质、性腺、下丘脑和垂体中表达。DAX一1基因含2个外显子,共编码470个氨基酸。1994年首次报道AHC与此基因突变有关,上海瑞金医院2007年在国内首次报道了此病患者。DAX一1基因突变类型的发生频率依次为单独或伴有邻近基因共同缺失(约40%)、移码突变(约28%)、无义突变(约18%)和错义突变(约14%)。多数突变位点位于推测的配体结合区域,致使其转录功能受损。在肾上腺皮质功能低减的治疗上,给予患者生理剂量的糖皮质激素,应选择理盐功能最强的氢化可的松20-30mg/d治疗,失盐不能纠正者应给予盐皮质激素。性功能低减的治疗,无生育要求者可给予十一酸睾酮治疗,有生育要求者,可予GnRH或HCG联合HMG治疗。

本病例由中国人民解放军总医院内分泌科供稿,并由迈德医学支持生产,未经书面许可,任何人不得转载、摘编,否则必须承担一切法律后果!

先天性肾上腺皮质功能低下予皮质醇替代治疗的时候,青春期、青春前期用量的问题,想学学你们的经验这么罕见的病例遇到一例肯定也是蛮兴奋的,查资料说这类患者需要常规补充钙剂,这个患者似乎没有骨质疏松症哦

约25岁时于外院诊为“性腺功能减退”,估计患者应该减退出现的更早吧,很多人都是万不得已不会去看医生的这个患者依从性这么差,不知道能坚持吃药坚持多长时间,必须得加强患者教育啊

先天性肾上腺皮质增生症中17α羟化酶缺乏症的患者也会有雄激素分泌减少、性功能减退,不过与这个病还是蛮好鉴别的这么罕见的病例如果DAX-1基因测序有突变的话完全可以写出很好的病例报道发文章了,拿出来给我们分享也是醉了

“皮肤色素沉着30余年,发育迟缓15年余;怕冷、少汗2年余”,这个主诉肯定超过20字了

患者GnRH刺激LH不能达到正常反应高度,LH和FSH以及T都是低的,所以应该不仅仅是影响了激素的合成,还影响了激素的作用效果DAX一1基因突变后对性腺轴的影响是什么?提供外来GnRH能启动正常的发育,莫非仅仅是影响了激素的合成?诊断思路非常清晰给力,膜拜学习了。常常来看看希望能对自己的临床思维有所帮助,赞回复肖纯新:GnRH 就是促性腺激素释放激素,GnRH兴奋试验是用GnRH作用于人体的垂体前叶即腺垂体,如果是青春期延迟者,他的LH FSH 会有所升高,如果是性幼稚症则是激素水平没有变化。两者的本质区别就是他们的性腺调节轴是否病变不正常。我们刚怀疑一例DAX-1X性连锁先天性肾上腺皮质功能不全,GnRH兴奋试验及延长试验无明显反应,HCG试验无明显反应,是9岁男孩,请教儿童GnRH兴奋试验及延长试验、HCG试验的诊断切点。患者及父母基因测序已送北京协和医院。